患者谢某某，男性，71岁，因车祸致头部外伤后昏迷1年余，查体：呈深昏迷状态，压眶无反应，呼之不应，面色苍白，发育正常，营养一般，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，左上臂可见PICC留置管，可见透明贴膜下溢液明显，PICC管已破裂，周围污染明显，右侧额颞部颅骨缺损，压力较高并膨出，按压质软，双侧瞳孔等大，对光反射减弱，直径约1.5mm。留置鼻饲管在位通畅，口腔无异常分泌物，无异常味道，颈软，克氏征阴性，气管切开套管固定在位，双肺呼吸音增粗，可闻及明显湿啰音，四肢明显水肿，呈凹陷性，腰骶部可见明显的压疮，深及骶骨，为III期压疮。入院诊断：1.创伤性脑积水；2.闭合性颅脑损伤重型；3.高血压病2级；4.气管造口状态；5.肺部感染；6.受压区III期压疮；7.低蛋白血症；8.窦性心动过缓；9.轻度贫血。于1年前在广州市第一人民医院住院手术治疗，并于半年前患者转入我院联合病房住院治疗。患者住院期间生命体征平稳，褥疮无明显加重，于近日出现左上臂PICC管破裂，无法输液使用，结合实际情况，已经无法承受转院重置PICC管或深静脉导管。

经龙湖区第二人民医院医共体集团副总院长杨为民主任医师会诊后，决定联合医共体集团ICU主任张光佑，对患者进行床边深静脉穿刺置管术。经术前积极评估及应急预案准备后，于2022年3月1日上午在龙湖区医共体集团新溪社区医院联合病房床边对患者进行右锁骨下静脉穿刺置管术。术前、术中张光佑主任对新溪社区医院医护人员进行现场宣教，强调主要避免气胸、误穿动脉及贯穿深静脉，并对该操作适应症、术后护理及注意事项进行宣教，并手把手指导我院一线医师进行穿刺手术。术程顺利，一针见血，穿刺、留置导丝、扩皮、置管、固定及肝素钠封管一气呵成，用时极短。看着肠外营养液一滴一滴进入患者体内，医护人员露出欣慰的笑容！

“中心静脉穿刺置管术”

此项技术的成功开展，标志着医共体集团新溪社区医院静脉治疗技术上了一个新台阶，也填补了该院中心静脉穿刺PICC置管技术领域的空白，对该院静脉输液技术发展具有重要意义，也更好的服务周边患者，真正实现技术下沉基层、专科下沉基层。

中心静脉穿刺置管知识科普

【适应症】

1.急危重病人输血、输液

2.中心静脉压测定，血流动力学监测

3.全胃肠外营养

4.各种原因导致周围静脉穿刺困难，但又需要长期静脉输液

【禁忌症】

1.凝血机制障碍、穿刺部位有感染禁作穿刺。

2.严重高血压、呼吸衰竭、严重胸部外伤、上腔静脉栓塞慎作穿刺。

【操作前准备】

1.操作人员准备：

观察了解病情，戴好帽子、口罩，无菌观念，查对物品，向患者讲明置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。

2.病人准备：

依据不同穿刺途径取不同体位。

3.操作物品准备：

清洁盘（皮肤消毒用品）、穿刺手术包（消毒巾、深静脉穿刺针、导丝。留置导管）、2％利多卡因、生理盐水、肝素、肝素帽、注射器5mL（2付）、硅胶输液连接管、纱布、3M透明敷料、中心静脉压测定装置。

【穿刺置管途径】

包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉穿刺置管。

1.经颈内静脉穿刺置管（图6－78）：

置管长度为14－18cm。具有置管时间长、置管后患者的活动不受影响，相对不易造成血、气胸等优点，临床上应用最多，但操作不当易造成颈部血肿。

2.经锁骨下静脉穿刺置管（图6－79）：

置管长度为12－15cm。相对操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸。包括经锁骨上和经锁骨下途径。

3.经股静脉穿刺置管： 

置管长度为20－25cm。相对感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者。 图6－78 经颈内静脉穿刺术

4.经颈外静脉穿刺置管：成功率高，并发症少，在临床上有推广价值。

【经右锁骨下静脉穿刺置管术操作方法】

①患者取15°～25°角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。

②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。

③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1-2cm即为穿刺点。

④2%利多卡因局部浸润麻醉。

⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。

⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15°～30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。

⑦一旦有溢血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝，拔出穿刺针，扩皮后置入深静脉导管。

⑧肝素钠封管。

【并发症】

1.感染

感染是中心静脉置管的主要问题．一般感染主要来源于导管本身、操作时不严格执行无菌操作，以及静脉留置导管的输液接口被细菌污染等。因此，必须严格对输液接口（肝素帽）进行严格消毒，才能连接输液器。当患者出现体温升高时，在排除其他因素后，应考虑导管相关性感染，必要时可拔除导管。

2.气胸血胸、皮下气肿

是由于穿刺针误入胸腔所致。如穿刺置管后病人发生胸痛呼吸困难等，应行胸部X线检查，确诊后应行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。

3.心律失常、心绞痛

心律失常和心绞痛主要是因为导丝及导管的不良刺激引起。应避免导丝和导管置入过深，一般置入深度为12－13cm。ECG异常者，应在ECG监测下进行穿刺置管术。

4.管腔堵塞

导管管腔堵塞是长期应用静脉治疗的又一个重要问题，一般是由于血块、纤维素血栓形成或药物沉积等堵塞导管，需要更换导管或重新穿刺置管。

5.导管脱出、裂断